Assurance Plus Menton Assurance Auto

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Votre nom:
Prénom :
Numéro de télephone
Votre adresse E-Mail
Êtes-vous ?	un homme une femme
Situation Familiale
Profession
Votre Date de Naissance (JJ/MM/AAAA)
Date d'obtention de votre permis (JJ/MM/AAAA)
Êtes-vous le conducteur principal du véhicule ?	Oui Non
Êtes-vous le titulaire de la carte grise ou le locataire en titre en cas de leasing ?	Oui Non
Code postal du lieu de garage	Type de garage
Vos antécédents
Dans les 36 derniers mois combien de mois avez-vous été assuré(e) ?
Votre Coefficient de Bonus/Malus est :
Avez-vous déjà fait l'objet d’une annulation ou d’un retrait de permis ?	Oui Non
Avez-vous déjà fait l'objet d'une condamnation pour conduite en état d’ivresse ?	Oui Non
Avez-vous déjà fait l'objet d'une contravention pour défaut d'assurance ?	Oui Non
Avez vous été résilié par votre précendente compagnie d'assurance ?	Oui Non
Combien de sinistres, responsables ou non, avez-vous eus au cours de ces 3 dernières années ?
Sinistres (si applicable )
Sinistre 1	Date:
Sinistre 2	Date :
Sinistre 3	Date :
Le véhicule à assurer
Marque (ex : Renault)
Modèle ( ex : Clio)
Dénomination commerciale (ex :Campus)
Puissance Fiscale (CV) (P.6 sur votre carte grise)
Date mise en circulation (JJ/MM/AA)
Type de couverture désirée